‘มาตรฐานใหม่’ รพ.สต.ในสังกัด อบจ. คือ รากฐานสู่ ‘รัฐบาลท้องถิ่น’ เข้มแข็ง

ภาพันธ์ รักษ์ศรีทอง

การระบาดของโควิด 19 ได้เปลี่ยนโฉมหน้าและบทบาทการสาธารณสุขไทยไปอย่างมาก โดยเฉพาะการได้เห็นบทบาทของท้องถิ่นที่ลุกขึ้นมาจัดการตนเองเมื่อเกิดปัญหาในพื้นที่ เพื่อควบคุมและบริหารจัดการการระบาดของเชื้อร้าย ไม่ว่าจะเป็นการทำ Home Isolation, Community Isolation ระบบการจัดส่งอาหารและยา หรือกระทั่งบางท้องถิ่นได้ตั้งโรงพยาบาลสนามขึ้น จนสามารถผ่านช่วยเวลาอันเลวร้ายมาได้

บทบาทดังกล่าว สะท้อนให้เห็นถึงศักยภาพของท้องถิ่นที่เปลี่ยนมาเป็น "เจ้าภาพในการจัดการระบบสุขภาพ" ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเป็นเจ้าภาพเดิมในช่วงเวลาวิกฤตได้เป็นอย่างดี ทำให้เสียงเรียกร้องให้มีการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขให้ท้องถิ่นดังขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะบทบาทในการดูแลบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่เน้นการส่งเสริม ป้องกัน หรือคัดกรองผู้ป่วย เพื่อส่งต่อโรงพยาบาลชุมชนในระดับทุติยภูมิ เป็นที่มาของประกาศประกาศคณะกรรมการกระจายอํานาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ที่ให้โอนย้ายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ซึ่งเป็นหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ จากสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ไปสังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) กระทรวงมหาดไทย เพื่อให้สอดคล้องกับ พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างครั้งใหญ่ของระบบสาธารณสุขไทย

นับตั้งแต่การถ่ายโอนอนามัยและ รพ.สต. ครั้งแรกใน ปี 2551 ตาม พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542, พ.ร.บ.สุขภาพ พ.ศ.2550 และธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552 แต่จนถึงปี 2565 กลับถ่ายโอนได้เพียง 80 กว่าแห่งเท่านั้น โดยหลังจากมีประกาศคณะกรรมการกระจายอำนาจฯ ออกมา ทำให้การถ่ายโอนอนามัยและ รพ.สต. ไปให้ อบจ. เพิ่มอย่างก้าวกระโดดถึง 3,263 แห่ง ในปี 2566 โดยมีเป้าหมายว่าจะสามารถถ่ายโอนได้ทั้งหมด 9,878 แห่ง ภายในปี 2570

อย่างไรก็ตาม ภายใต้ความเปลี่ยนทางนโยบายครั้งใหญ่ที่เกิดขึ้น ได้นำไปสู่โจทย์ใหม่หลายด้าน โดยเฉพาะเรื่อง ‘เกณฑ์มาตรฐาน’ เพื่อสร้างความปลอดภัยและชี้วัดผลงานของ รพ.สต.ในฐานะหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิว่าแท้จริงแล้วควรเป็นอย่างไร เนื่องจากที่ผ่านอยู่ในร่มเงาการดูแลอย่างใกล้ชิดจากกระทรวงสาธารณสุขมาตลอด

เพื่อนำไปสู่การหาคำตอบในเรื่องนี้ เราได้พูดคุยกับ ‘รศ.ดร.วีระศักดิ์ เครือเทพ’ ผู้อำนวยการฝ่ายวิจัยและนวัตกรรมเพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งและยกระดับความสามารถในการจัดการภาครัฐและท้องถิ่น หน่วยบริหารจัดการทุนด้านการพัฒนาพื้นที่ หรือ บพท. ซึ่งเห็นความสำคัญของการจัดทำเกณฑ์มาตรฐานใหม่สำหรับ รพ.สต.ภายใต้สังกัด อบจ. เป็นที่มาของการสนับสนุนให้เกิดงานวิจัย ‘พัฒนาต้นแบบการดำเนินงานมาตรฐานระบบสุขภาพปฐมภูมิในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น’ ที่มอบหมายให้ สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) เป็นผู้ศึกษา ภายใต้ความร่วมมือกับ กองทุนส่งเสริมวิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม (ววน.) และ สถาบันวิทยาลัยพยาบาลศาสตร์พระบรมราชชนก

จากศาลายา ถึง รพ.สต. ‘เล็ก’ แต่ทั่วถึงทุกพื้นที่

หากย้อนกลับไปหาต้นรากของ รพ.สต.ในปัจจุบัน เราอาจสืบสาวเรื่องราวไปได้ถึงสมัยรัชกาลที่ 5 ที่เคยมีโรคระบาดครั้งใหญ่ ทำให้มีการกระจายจุดรักษาผู้ป่วยจากโรงพยาบาลไป ‘ศาลายา’ ที่มีการผลิตยาเพื่อรักษา ถ้าเสียชีวิตก็จะนำไปไว้ที่ศาลาทำศพ หรือ ‘ศาลาธรรมสพน์’ ในปัจจุบัน ทั้งสองสถานเป็นที่มาของอนามัยหรือ รพ.สต. ในปัจจุบัน ที่เรียนรู้ว่าการรักษาพยาบาลในบางสถานการณ์ การมีเพียงโรงพยาบาลอาจไม่พอ จำเป็นต้องมีหน่วยย่อยๆเกิดขึ้น เป็นตัวแบบนำร่องของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ต้องการให้กระจายอย่างครอบคลุม และมีกระทรวงสาธารณสุขเป็นเจ้าภาพในการทำเรื่องนี้มาตลอด

“รพ.สต. เดิมอาจรู้จักกันในชื่ออนามัยเพื่อทำหน้าที่ดูแลการรักษาพยาบาลในเบื้องต้น ต่อมามองกันว่าจะดูแลสุขภาพให้ดีกว่านั้นได้ ต้องให้ความรู้เรื่องการป้องกันโรคด้วย เช่น การกำจัดลูกน้ำยุงลาย เพื่อไม่ให้ไข้เลือดออกระบาด กระทรวงสาธารณสุข ทำเรื่องนี้มานานมากและทำตามหลักวิทยาศาสตร์ เพื่อให้มีหลักประกันว่าการทำงานของ รพ.สต. แม้จะอยู่หลายที่ อยู่ไกลหูไกลตาก็ต้องดูแลอย่างทั่วถึง โดยวิธีการมีหลายอย่าง ตั้งแต่การแต่งตั้งคนไปทำงาน การออกนิเทศน์งานไปสอน ไปอบรมให้ความรู้ การเรียกมาประชุมรับนโยบาย หรือการตรวจผลการปฏิบัติงาน ต่อมา หลักคิดเรื่องการชี้วัดเข้มข้นขึ้น เข้าใจว่าเริ่มมาจากภาคเอกชนที่นำเอาระบบมาตรฐานมาใช้ควบคุมการผลิตต่างๆ เช่น ISO หลักคิดนี้ได้แพร่เข้ามาในวงราชการ ทำให้มีเกิดแนวคิดว่า รพ.สต.และโรงพยาบาลทั้งหมดต้องมีมาตรฐานกำกับเอาไว้”

รศ.ดร.วีระศักดิ์ ชี้ว่า ภายใต้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีการพัฒนาศักภาพ รพ.สต.ในหลายเรื่อง จนกระทั่งมีจุดเปลี่ยนสำคัญคือธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552 ที่เริ่มกำหนดความเข้มงวดของการบริการสุขภาพ รพ.สต. ให้ตรงกับนิยามของระบบสุขภาพปฐมภูมิและเรื่องหลักประกันคุณภาพการให้บริการหรือถูกตีออกมาเป็นเกณฑ์วัดประเมิน

“แต่เมื่ออยู่ในโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข เกณฑ์การประเมินจึงหนีไม่พ้นการเป็นเกณฑ์ของกระทรวง ถามว่าดีไหม ตามหลักวิชาชีพหมอพยาบาลต้องบอกว่าดี เพราะคือมาตรฐานการรักษา เช่น มาตรฐานเครื่องมือที่ใช้ มาตรฐานสถานที่ หรือจำนวนบุคลากร เพื่อความปลอดภัย แต่เมื่อมีการถ่ายโอน รพ.สต.ไปให้ท้องถิ่นตามแนวนโยบายกระจายอำนาจ จึงเริ่มมีการมองกันใหม่ว่า เกณฑ์อาจไม่จำเป็นต้องเข้มงวดหรือใช้มาตรฐานเดียวกับเกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขใช้ดูแลโรงพยาบาลก็ได้ และอาจดีกว่าถ้าเรื่องสุขภาพเป็นเรื่องที่มาจากชุมชนเอง รากฐานแนวคิดกระจายอำนาจแบบนี้มีมาตั้งแต่ประมาณปี 2540 แต่ไม่มีความคืบหน้ามากจนกระทั่งมี ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552 ได้สร้างแรงกระเพื่อม ทำให้เริ่มมีการโอนย้าย รพ.สต.ไปสังกัดท้องถิ่นเล็กๆ เช่น อบต.หรือเทศบาล แต่ก็ยังเป็นจำนวนเล็กน้อยราวๆ 80 กว่าแห่งที่มาพร้อมกับคำถามว่า เมื่อไปอยู่กับท้องถิ่นแล้วเกณฑ์ที่กำกับโดยกระทรวงสาธารณสุขยังต้องมีอยู่หรือไม่”

รศ.ดร.วีระศักดิ์ เครือเทพ

โควิดมา ถึงเวลาโอนย้ายสู่ ‘ท้องถิ่น’ จัดการตนเอง

จากคำถามเล็กๆ จากท้องถิ่นน้อยๆ แต่เสียงนี้ค่อยดังขึ้นเรื่อยๆ ซึ่ง รศ.ดร.วีระศักดิ์ บอกว่า เป็นเรื่องที่เข้าใจได้เพราะเกณฑ์บางเรื่องจากกระทรวงอาจไม่ใช่เรื่องจำเป็นกับบางพื้นที่ แต่ปัญหามาจากการมองจากบริบทที่ต่างกัน กระทรวงสาธารณสุขจำเป็นต้องมองเห็นภาพรวมของประเทศ จึงต้องมีข้อมูลที่ชัดเจนจากทุกพื้นที่ เช่น ต้องการรู้ว่ามีไข้เลือดออกกี่รายต่อประชากร พื้นที่ระบาดหนักอยู่ตรงไหน ก็ต้องเก็บข้อมูลทุกอย่างจากทุกพื้นที่ แต่ถ้าท้องถิ่นมองว่าในพื้นที่ตัวเองดูแลดีอยู่แล้ว ไม่มีปัญหานี้ ทำไมยังต้องเก็บข้อมูลที่ไม่มีปัญหากับท้องถิ่น และในทางกลับกันถ้าบ้านของเขามีปัญหาอื่นรุนแรงในพื้นที่ แต่ไม่ได้รุนแรงระดับประเทศ กระทรวงกลับไม่มีตัวชี้วัด เหล่านี้จึงเป็นสิ่งที่สะท้อนว่าเกณฑ์จากส่วนกลางอาจไม่เข้ากับทุกพื้นที่

“ในยุคแรก รพ.สต. ที่ถ่ายโอนยังมีน้อยเลยยังไม่มีแรงกระเพื่อมอะไร จนกระทั่งเกิดการระบาดของโควิด 19 ทำให้ชุมชนเห็นศักยภาพตัวเองว่าการดูแลเบื้องต้นเขาก็จัดการได้ เช่น การทำ Community Isolation หรือ Home Isoation ตอนนั้นส่วนกลางแทบไม่ได้ดูแล ข้อมูลที่ให้มาก็ไม่มี กลายเป็นเสียงที่ดังขึ้นว่า ถ้าชุมชนจัดการตนเองได้เต็มที่การดูแลสุขภาพจะเข้มแข็งขึ้น นอกจากนี้เรื่องระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิยังเน้นที่การให้ความรู้ การป้องกัน หรือการดูแลสุขภาพให้ดี ไม่ได้ไปถึงขั้นการรักษาพยาบาลหรือการผ่าตัดที่ซับซ้อนซึ่งเป็นเรื่องของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ พอเริ่มเห็นศักยภาพตัวเองมากขึ้น จึงอยากให้ รพ.สต. ย้ายไปสังกัดท้องถิ่นเพื่อทำงานที่ตรงกับโจทย์พื้นที่มากขึ้น”

ทั้งนี้ หลังสถานการณ์โควิดเริ่มคลี่คลาย แต่เสียงเรียกร้องจากท้องถิ่นยังคงอยู่และนำไปสู่การขับเคลื่อนนโยบายกระจายอำนาจที่เข้มข้นขึ้น นำไปบทสรุปว่าควรให้ รพ.สต. ถ่ายโอนไปให้ท้องถิ่น และด้วยมีจำนวนที่ต้องถ่ายโอนมากจำเป็นต้องให้ระดับ อบจ. เป็นผู้ดูแล

“จากค่อยๆถ่ายโอนได้ 80 กว่าแห่ง กลายเป็นกว่า 4,000 แห่ง ตั้งแต่ปี 2565 ถึงปัจจุบัน จุดเปลี่ยนนี้ทำให้คำถามเรื่องมาตรฐานกลางซึ่งเป็นคำถามเดิมเสียงดังขึ้นอีกครั้ง ว่ายังจำเป็นต้องใช้มาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุขหรือไม่ เพราะมันไม่ Fit กับพื้นที่ เหมือนตัดเสื้อไซส์เดียวกันให้คนหมื่นคนใส่ มันก็ไม่พอดี จึงเป็นที่มาในการมองหาเกณฑ์ใหม่ที่ปรับให้ยืดหยุ่นขึ้น แนวคิดคือการให้คนในพื้นที่เสียงดังขึ้นเพื่อบอกว่าเรื่องสำคัญของเขาคืออะไรแล้วเดินตามนั้นน่าจะดีกว่า เป็นที่มาที่ บพท. ให้งบประมาณสนับสนุน สช.ในการทำวิจัยเชิงนโยบายในเรื่องนี้ โดยหวังว่าถ้าคนในพื้นที่ได้กำหนดชะตาชีวิตตัวเองได้ว่าบริการสุขภาพปฐมภูมิควรทำเรื่องอะไรบ้าง เราเชื่อว่าจะทำให้เกิดโครงการที่ตอบโจทย์คนพื้นที่ ไม่ใช่เพียงแค่ทำงานเพื่อรายงานตอบสนองต่อกระทรวง เราหวังว่ามุมมองจะเปลี่ยนไป และชาวบ้านจะได้บริการที่ตรงกับสภาพปัญหาของเขามากขึ้น”

จากโจทย์วิจัยสู่ ‘มาตรฐานใหม่’ ที่ทดลองใช้จริง

อย่างไรก็ดี รศ.ดร.วีระศักดิ์ กล่าวว่า งานวิจัยที่จะส่งผลต่อความเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบายเป็นเรื่องที่ผลีผลามไม่ได้ จึงแบ่งการศึกษาเป็น 2 ระยะ ระยะแรกเป็นการทบทวนบริบทที่มาที่ไป การหาข้อจำกัดของมาตรฐานกลางเดิม และการหาเลือกที่จะเกิดขึ้น โดยผลการวิจัยจะต้องมาจากกระบวนการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ไม่ว่าจะเป็นการรับฟังจากพื้นที่ การทำโฟกัสกรุ๊ปกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และจัดเวทีรับฟังความเห็น

จากกระบวนการดังกล่าว กลายเป็นข้อสรุปของงานวิจัยว่า เกณฑ์มาตรฐานกลางเดิมมีสิ่งที่ต้องรายงานมากเกินไป และมีลักษณะ Top-Down รพ.สต.เลือกไม่ได้ว่าต้องทำอะไร รวมถึงสร้างภาระในด้านเอกสาร อีกสิ่งที่มีปัญหามากคือ เมื่อรายงานขึ้นไปแล้วไม่มีเสียงสะท้อนกลับมาว่าที่ทำไปแล้วดีหรือต้องปรับปรุงอะไร เป็นลักษณะของการสั่งการโดยไม่ได้มีนัยยะของการเป็นเจ้าของปัญหา ซึ่งเมื่อชุมชนไม่รู้สึกเป็นเจ้าของ ความกระตือรือร้นที่จะดูแลสุขภาพอย่างเต็มที่ก็ไม่เกิดขึ้น

“บทสรุปที่ได้มาจากการศึกษาระยะแรกคือ เกณฑ์ชี้วัดควรมีทางเลือก ซึ่งจะทำให้ลดเกณฑ์ชี้วัดเชิงปริมาณและภาระเอกสาร เป็นประโยชน์เบื้องต้นที่เห็นทันที แต่ตัวที่เห็นชัดมากกว่าคือ การเปิดพื้นที่ให้ชุมชน ภาคประชาสังคม รวมถึง อสม. ได้มีพื้นที่คุยกันและสามารถเสนอโครงการด้านสุขภาพที่ตรงความต้องการกับพื้นที่มากขึ้น”

เมื่อได้ผลวิจัยมาเป็นตุ๊กตาแล้ว จึงเข้าสู่ระยะที่ 2 คือการนำไปทดลองใช้จริงคู่กับเกณฑ์มาตรฐานเดิมในพื้นที่นำร่อง 4 จังหวัด ได้แก่ ขอนแก่น จันทบุรี แพร่ และสงขลา เพื่อประเมินผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นว่าควรผลักดันเป็นนโยบายต่อหรือไม่ และถ้าต้องผลักดันต่อรูปแบบควรเป็นอย่างไร

“หลังทดลองใช้จริง ความเปลี่ยนแปลงที่เห็นชัดและสอดคล้องกันจากทั้ง 4 จังหวัดคือภาคประชาชน ไม่ว่าจะเป็น อสม. หรือแกนนำชุมชน ประชาสังคมต่างๆ ตื่นตัวมากขึ้นเพราะรู้สึกว่าเขาได้กำหนดอนาคต รพ.สต. ร่วมกันในฐานะหุ้นส่วนการทำงาน เป็นการฟังเสียงคนที่บ้าน ไม่ใช่ทำเพราะเป็นคำสั่งจากส่วนกลาง ความรู้สึกเป็นเจ้าของหน่วยบริการมากจึงขึ้น ส่วนคนทำงานยืนยันว่าภาระเอกสารลดลงจริงเพราะเขาเลือกได้ ถ้างานไหนยังไม่ใช่ปัญหาเร่งด่วนของพื้นที่ก็สามารถวางลำดับไว้ภายหลัง ไม่ใช่ต้องทำเพื่อตอบนโยบายของส่วนกลางเหมือนเดิม อีกหนึ่งตัวอย่างที่เห็นชัดคือเริ่มมีโครงการที่ส่งเสริมสุขภาพหลากหลายกว่าเดิม”

รศ.ดร.วีระศักดิ์ อธิบายเพิ่มเติมว่า ความแตกต่างที่เกิดขึ้นมาจากบริบทการทำงานที่ต่างกันระหว่างท้องถิ่นกับกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเป็นหน่วยงานวิชาชีพ ดังนั้น การทำเกณฑ์ชี้วัดสุขภาพจึงเน้นประเมินเกี่ยวกับวิชาชีพ ซึ่งเป็นเรื่องดี เพียงแต่ในบริบทท้องถิ่น คำว่า สุขภาพ ความหมายกว้างกว่าการรักษา สุขภาพที่ดีไม่ได้หมายถึงว่าแค่ไปให้หมอฉีดยา แต่ต้องไปดูตั้งแต่ครัวเรือน ต้องทำให้เกิดความรู้การป้องกันที่ดี มีโภชนาการดี หรือเรียกว่าต้องดูปัจจัยกำหนดสุขภาพหรือปัจจัยเสี่ยงในพื้นที่ ซึ่งเป็นเรื่องที่ไกลเกินกว่าขอบเขตงานของกระทรวงสาธารณสุข การมีโครงการเกี่ยวกับสุขภาพที่มาจากพื้นที่เองมากขึ้น ความยืดหยุ่นและตอบโจทย์พื้นที่ เป็นความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างเกณฑ์ใหม่กับเก่า นี่คือ "หัวใจของรัฐบาลท้องถิ่น" คือการดูแลคุณภาพชีวิต ไม่ใช่แค่รักษาโรค

อย่างไรก็ตาม รศ.ดร.วีระศักดิ์ ยอมรับว่าในช่วงแรกๆของการถ่ายโอนก็มีความกังวลในช่วงเปลี่ยนผ่านบ้าง เพราะเหมือนเป็นการดึงคนและงานออกจากกระทรวงสาธารณสุขที่ทำเรื่องนี้ได้ดีอยู่แล้วระดับหนึ่ง แต่ด้วยกระบวนการวิจัยแบบเน้นการมีส่วนร่วมที่นอกจากรับฟังเสียงจากพื้นที่แล้ว ยังมีการเชิญหน่วยงานที่เกี่ยวข้องมาร่วมในการจัดทำเกณฑ์มาตรฐานใหม่ไปพร้อมกันด้วย ทิศทางจึงไปในทางที่ดีมากขึ้น

“มันถึงเวลาที่ต้องยอมรับความหลากหลายของเกณฑ์ประเมิน เพราะการมีเกณฑ์ใหม่ที่ตั้งต้นจากท้องถิ่นไม่ได้ หมายความว่าโยนเกณฑ์เก่าทิ้งไปทั้งหมด บางส่วนก็ยังต้องมีโดยเฉพาะเรื่องโรคที่สำคัญของประเทศ ซึ่งพอเริ่มคุย เริ่มนำข้อมูลจากงานวิจัยไปเสนอให้เห็นการเปิดใจยอมรับมีมากขึ้น ต้องชื่นชมทางกองสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ ที่เห็นด้วยว่าถึงเวลาแล้วที่จะต้องทำเรื่องนี้ เช่นเดียวกัน สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ก็เห็นสอดคล้องว่าเกณฑ์เดิมที่มีชุดเดียวอาจเหมาะกับโรงพยาบาลขนาดใหญ่ แต่สำหรับ รพ.สต.อาจต้องทบทวนหลักคิดเรื่องการมีหลายเกณฑ์ เพียงแต่ขอมีส่วนร่วมในการเข้ามาให้ความเห็นเพื่อให้เป็นทิศทางเดียวกัน ยิ่งเมื่อนำผลทดลองใช้จริงในพื้นที่นำร่องมานำเสนอ ท่าทีของทุกยิ่งฝ่ายตอบรับมากขึ้น ตอนนี้จึงเหลือเพียงแค่ประมวลหลักฐานเชิงประจักษ์และผลลัพธ์เชิงรูปธรรมจากพื้นที่มาทำให้สมบูรณ์ขึ้นเพื่อผลักดันเป็นนโยบายต่อไป”

เมื่อถามถึงมุมมองของ อบจ. ในฐานะผู้รับถ่ายโอนและนำเกณฑ์ไปทดลองใช้ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล รศ.ดร.วีระศักดิ์ ตอบอย่างหนักแน่นว่าเสียงสะท้อนเป็นบวก อาจเป็นเพราะท้องถิ่นทุกวันนี้มีแต่เกณฑ์ประเมินที่กำหนดจากส่วนกลางมากมายให้เอาทำไป ดังนั้น พอเปิดพื้นที่ให้ผู้บริหารมีสิทธิเอาเรื่องของพื้นที่มาจัดลำดับความสำคัญและทำเป็นตัวชี้วัดของตัวเองได้เขาจึงมีท่าทีตอบรับอย่างมาก

“สิ่งที่เกณฑ์มาตรฐานทำได้มากกว่าเกณฑ์เดิมคือกระบวนการสะท้อนปัญหากลับไปที่ อบจ. ไม่ใช่ประเมินไปแล้วหายไปไม่มีเสียงสะท้อนกลับมา ต้องคลำปัญหากันเองเหมือนคนตาบอด แต่การมีเกณฑ์ของตัวเองทำให้ อบจ. ซึ่งต้องดูภาพรวมของจังหวัดมีข้อมูลของพื้นที่ เช่น รู้ว่าตรงไหนมีการระบาดอะไรที่ต้องจัดการ หรือมีโครงการเกี่ยวกับสุขภาพที่ รพ.สต.ต้องสนับสนุนก็จะทำได้ตรงจุด เป็นการสร้างกระบวนการผลิตข้อมูลและสะท้อนผลลัพธ์กลับไปที่ อบจ. ทำให้ท้องถิ่นกลายเป็นนักบริหารจากข้อมูลและสร้างกลไกความรับผิดชอบให้เกิดขึ้น ซึ่งเชื่อว่าถ้าทำตรงนี้ได้สมบูรณ์ การตัดสินใจหรือการจัดบริการสุขภาพจะดีขึ้นกว่าเดิม”

มากกว่าระบบสุขภาพ แต่คือรากฐาน ‘รัฐบาลท้องถิ่น’ ที่เป็นจริง

“เรื่องสุขภาพก็เรื่องหนึ่ง แต่ความจริงเราอยากเห็นท้องถิ่นเข้มแข็งขึ้นซึ่งเป็นภารกิจหลักของ บพท.ในการสนับสนุนทุนวิจัยเหล่านี้ เราอยากเห็นท้องถิ่นตอบสนองต่อพื้นที่มากขึ้น เราจึงต้องออกแบบระบบบริการและการมีส่วนร่วมให้รับฟังเสียงเรียกร้องและตอบสนองกลับไป เรียกว่าเป็นท้องถิ่นโดยสมบูรณ์ แต่แค่ด้านสุขภาพไม่พอ เราจึงวางภารกิจหลักในเรื่องอื่นด้วยไม่ว่าจะเป็นการจัดการน้ำ การจัดการภัยพิบัติ การจัดการสิ่งแวดล้อม การจัดการขนส่งสาธารณะ รวมถึงการบริหารจัดการการเงินการคลัง เราอาจนำร่องในพื้นที่ทดลองก็จริง แต่มันจะสร้างกระบวนการเรียนรู้ การเลียนแบบกัน หรืออาจไปสู่การแข่งขันกันระหว่างท้องถิ่นในการดูแลประชาชนซึ่งเป็นเรื่องดี”

รศ.ดร.วีระศักดิ์ ยังฉายภาพให้เห็นต่อไปว่า หากมองทั้งระบบแต่ละเรื่องจะมีกระบวนการหรือขั้นตอนเกี่ยวเนื่องกัน ไม่ว่าจะป็นการจัดการสุขภาพ การจัดการน้ำ หรือเรื่องอื่นๆ ดังนั้น เรื่องมาตรฐานบริการสุขภาพของ รพ.สต. แม้เป็นหน่วยบริการเล็กๆในระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิก็จริง แต่ก้าวต่อไปที่ท้าทายคือหน่วยที่ใหญ่กว่านั้น เช่น ระดับทุติยภูมิจะเข้ามาอยู่ในสังกัดท้องถิ่นได้ด้วยหรือไม่ เพราะในทางทฤษฎีเป็นสิ่งที่เป็นไปได้จากตัวแบบในหลายประเทศ อย่างในบางท้องถิ่นของญี่ปุ่นสามารถดูแลได้ถึงระดับตติยภูมิ โดยรัฐบาลกลางแทบไม่ต้องลงมาทำเรื่องรักษาพยาบาลเลย แค่ทำหน้าที่เพียงเป็นผู้กำกับดูแลและสนับสนุนเท่านั้น กระทั่งว่าบางจังหวัดของญี่ปุ่นในเวลานี้ สามารถมีโรงเรียนแพทย์ ที่ผลิตแพทย์ พยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขเพื่อเข้าไปทำงานตอบโจทย์ของท้องถิ่นตัวเองได้

“ถ้าออกแบบแบบนี้จะเปลี่ยนโฉมหน้าระบบสาธารณสุขไทยอย่างมาก แต่โจทย์ตอนนี้ของเราคือระบบปฐมภูมิไปอยู่กับท้องถิ่นแล้วมีรอยต่อหรือไม่ ไม่ว่าจะเรื่องฐานข้อมูล หรือการส่งต่อผู้ป่วย เราจะแค่สร้างกลไกประสานหรือจำเป็นต้องปรับโครงสร้างให้รอยต่อลดลง ที่มีการพูดกันมากในบ้านเราคือ หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิไปแล้ว ควรไปทั้งพวง คือระดับทุติยภูมิ โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลประจำอำเภอควรไปด้วยหรือไม่ ตรงนี้ก็ต้องหาคำตอบและเป็นที่มาของงานวิจัยอีกชุดหนึ่งที่ บพท.ให้การสนับสนุน สช.ศึกษาเช่นกัน เพื่อประเมินและออกแบบทางเลือกในการแก้ปัญหาว่ามีอะไรบ้าง สมมติว่าต้องรับถ่ายโอนโรงพยาบาลชุมชนมาด้วย รูปแบบควรเป็นอย่างไร ซึ่ง ณ ตอนนี้ยังไม่มีคำตอบ แต่อนาคตจะเป็นอย่างไรก็ว่ากันไปตามข้อเท็จจริงจากงานวิจัย”

ทั้งนี้ รศ.ดร.วีระศักดิ์ เล่าถึงก้าวต่อไปว่า สำหรับงานวิจัยเรื่องเกณฑ์มาตรฐาน หลังจากนี้ ถ้าพิสูจน์ได้ว่าเกิดประโยชน์จริงกับประชาชนและมีผลเสียน้อยที่สุดต่อทุกฝ่ายก็จะมีการผลักดันต่อเชิงนโยบายซึ่งจำเป็นต้องผ่านอีก 3 ด่าน ด่านแรกคือคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(คสช.) ด่านที่สองคือคณะกรรมการกระจายอำนาจ และด่านที่สามคือกระทรวงสาธารณสุข

“ด่านที่หนึ่งและสองหากมีการทำงานร่วมกับคณะนักวิจัยเพื่อให้เกิดการยอมรับในความหลากหลายของเกณฑ์ประเมินมาตรฐานระบบสุขภาพปฐมภูมิ เชื่อว่ามีความเป็นไปได้สูง แต่ด่านที่สาม กระทรวงสาธารณสุข คงต้องมีการพูดคุยกันในรายละเอียดว่าจะหาทางออกอย่างไรที่ไม่ทำลายของเก่าทิ้งทั้งหมด แต่ของใหม่ก็มีพื้นที่ และอาจต้องทำความเข้าใจในระดับคณะรัฐมนตรีเพื่อให้มีมติออกมาบังคับใช้ในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เป็นโจทย์ในเชิงยุทธศาสตร์ที่ต้องไปให้ไกลกว่างานวิจัยให้ได้ เพื่อการวางรากฐานการกระจายอำนาจไปสู่ท้องถิ่นที่เข้มแข็ง เพื่อให้สุดท้ายแล้ว รากฐานนี้จะส่งผลถึงสุขภาพของคนในพื้นที่อย่างยั่งยืนจริงๆ” รศ.ดร.วีระศักดิ์ ระบุทิ้งท้าย

บทความชุดนี้เป็นส่วนหนึ่งของ
โครงการพัฒนาต้นแบบการดำเนินงานมาตรฐานระบบสุขภาพปฐมภูมิในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนส่งเสริม ววน. และหน่วย บพท.

บทความที่เกี่ยวข้อง

ท้องถิ่น