แพร่ เป็นจังหวัดเล็กๆ ทางภาคเหนือที่เงียบสงบและเปี่ยมกลิ่นอายวัฒนธรรม แต่เบื้องหลังความสงบนั้น จังหวัดนี้กำลังเผชิญกับความท้าทายด้านสุขภาพที่ไม่อาจมองข้าม

แพร่ ติดอันดับจังหวัดที่มีสัดส่วนผู้สูงอายุสูงที่สุดในประเทศ และยังพบปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) อย่างความดันโลหิตสูง เบาหวาน และโรคหัวใจ ในอัตราที่ไม่ต่างจากจังหวัดอื่น

แต่การที่ระบบสุขภาพปฐมภูมิจะแข็งแรงขึ้นได้ ปฏิเสธไม่ได้ว่าการทำงานแบบ "ใกล้บ้านใกล้ใจ" โดยเฉพาะบทบาทของท้องถิ่นมีความสำคัญอย่างยิ่งในการเป็นเจ้าภาพขับเคลื่อน เนื่องจากมีความใกล้ชิดกับพื้นที่ทำให้รู้บริบทปัญหา ทำให้ที่ผ่านมา อบจ.แพร่ และหน่วยงานด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องได้เห็นไปในทางเดียวกันในการรับถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล หรือ รพ.สต. จากกระทรวงสาธารณสุขมาอยู่ในสังกัดทั้งหมด ซึ่งนอกจากเป็นการขับเคลื่อนจากภายในแล้ว ยังเป็นการดำเนินการเพื่อให้เป็นไปตามประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ที่ระบุให้ถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ทั่วประเทศให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ปี 2564

นอกจากนี้ แพร่ ยังเป็น 1 ใน 4 จังหวัดนำร่องที่นำเอา ‘แนวทางบริหาร’ และ ‘เกณฑ์มาตรฐาน’ สำหรับ อบจ.และ รพ.สต. ซึ่งเป็นผลจาการงานวิจัยโดยสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) มาใช้ควบคู่การเกณฑ์มาตรฐานที่ใช้ตรวจวัดประเมินตามกฎหมายด้วย

ทั้งนี้ แนวทางและเกณฑ์ดังกล่าวจะประเมินระบบสุขภาพแบบองค์รวมตามแนวทาง 6 Building  Blocks Plus One มีองค์ประกอบหลัก ได้แก่ การบริการสุขภาพ บุคลากรด้านสุขภาพ ระบบข้อมูลสุขภาพ ยา เวชภัณฑ์ และเทคโนโลยี การเงินการคลังด้านสุขภาพ และภาวะผู้นำและการกำกับดูแล และสิ่งที่เพิ่มเข้าไปในเกณฑ์คือการมีส่วนร่วมของประชาชน ซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ

ผศ.ดร.ปิ่นนเรศ กาศอุดม ผู้อำนวยการวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี จังหวัดแพร่ กล่าวว่า อบจ.แพร่ ได้นำเอาแนวทางบริหารไปปรับใช้ และได้นำเอาเกณฑ์มาตรฐานที่เป็นข้อเสนอจากงานวิจัยไปทดลองใช้กับ รพ.สต. 3 แห่ง 3 ขนาด L คือ รพ.สต.ป่าแมต ขนาด M คือ รพ.สต.บ้านถิ่น ทั้งสองพื้นที่อยู่ในอำเภอเมือง ส่วนขนาด S คือ รพ.สต. บ้านกลาง อำเภอสูงเม่น ซึ่งไกลออกไป  

“การโอนย้าย รพ.สต.ไปสังกัดท้องถิ่น มาจากความต้องการของหน่วยบริการที่รวมตัวกันจึงไม่มีปัญหาเรื่องรอยต่อในช่วงเปลี่ยนผ่าน” ผศ.ปิ่นนเรศ ระบุ พร้อมกล่าวต่อไปว่า เสียงสะท้อนจากฝ่ายปฏิบัติงานหรือ รพ.สต. มีความเห็นว่า หลังถ่ายโอนไปแล้วมีความเป็นอิสระมากขึ้น สามารถจัดการงานในพื้นที่ได้ตามปัญหา ยิ่งทำงานใกล้ชิดกับท้องถิ่น ไม่ว่าจะเป็น อบจ. เทศบาล อบต.ก็สามารถจะทำงานอย่างเกื้อกูลกันมากขึ้น

อย่างไรก็ตาม สิ่งที่เป็นข้อจำกัดในช่วงเริ่มต้นคือ ความเข้าใจของผู้บริหารระดับนโยบาย จริงอยู่ที่ทุกคนมีใจหรืออาจมีความเข้าใจในประเด็นสุขภาพในระดับหนึ่ง และมีเจตจำนงค์ที่จะยกระดับงานสุขภาพในพื้นที่ แต่ต้องยอมรับว่าบางท่านอาจยังไม่เข้าใจเกี่ยวกับระบบสุขภาพปฐมภูมิที่ไม่ได้มุ่งเน้นไปที่การรักษา แต่คือการทำงานส่งเสริมป้องกัน ทำให้ทาง อบจ.แพร่ ต้องหาบุคคลหรือเครือข่ายที่มีความเข้าใจมาเป็นที่ปรึกษาเพื่อเปิดโอกาสที่จะผลักดันเรื่องนี้ให้ดีขึ้นได้

ผศ.ดร.ปิ่นนเรศ กาศอุดม ผู้อำนวยการวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี จังหวัดแพร่

“ผมมีโอกาสเจอกับผู้บริหารท้องถิ่นระดับต่างๆ เขาบอกว่าถ้าผมรู้ว่าจะต้องทำแบบนั้น แบบนี้ ผมทำแน่ เพราะจะได้ปฏิบัติได้ถูก ดังนั้น เมื่อมีแนวทางและเกณฑ์จากงานวิจัยเข้ามาทำให้ตอบโจทย์นี้ และเชื่อว่าหลังจากนี้ หากพัฒนาต่อไปจนลงตัวก็จะทำให้ท้องถิ่น และ รพ.สต.มีคู่มือสำหรับการบริหารจัดการระบบสุขภาพปฐมภูมิได้”

ผศ.ดร.ปิ่นนเรศ ได้อธิบายเพิ่มเติมว่า จริงอยู่ที่จังหวัดแพร่ไม่มีปัญหาในช่วงเปลี่ยนผ่าน ทุกฝ่ายทำงานร่วมกันได้อย่างราบรื่น แต่สิ่งที่พื้นที่จำเป็นต้องทำให้มีขึ้นคือ ‘ระบบ’ ที่มาจากการวางกรอบวางหรือเห็นภาพตรงกันตั้งแต่แรก ทั้งฝ่ายบริหารนโยบายหรือท้องถิ่น ฝ่ายปฏิบัติหรือ รพ.สต. รวมถึงการกำกับดูแลที่ต้องกำหนดขึ้นมาร่วมกัน เพราะถ้าปล่อยให้เวลาผ่านไปหรือต่างคนทำไปตามความเข้าใจ ท้ายที่สุดสัมพันธภาพของแต่ละภาคส่วนก็อาจห่างกันได้ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการดูแลสุขภาพประชาชน ดังนั้น ผู้บริหารนโยบาย รพ.สต. รวมถึงคนที่มีส่วนเกี่ยวข้องในฐานะผู้ประเมิน จึงจำเป็นต้องมีแนวทางและการประเมินร่วมกัน ซึ่งงานวิจัยของ สช. ที่ทดลองใช้ ในพื้นที่ตอบโจทย์ตรงนี้

ผศ.ดร.ปิ่นนเรศ ชี้ว่า ปกติจะมีเกณฑ์ที่ประเมินว่า รพ.สต. มีมาตรฐานคุณภาพในด้านบริการสาธารณสุขหรือไม่ เป็นเกณฑ์ตามกฎหมายอยู่แล้ว จริงอยู่ที่อาจจะกว้างและไม่สอดคล้องกับบริบทพื้นที่ จึงยังต้องปรับแก้เพื่อหาเกณฑ์ที่เหมาะสมสำหรับสถานบริการสุขภาพปฐมภูมิ แต่สำหรับเกณฑ์มาตรฐานและแนวทางที่ สช. นำเสนอไม่ใช่เกณฑ์ประเมินว่าผ่านมาตรฐานหรือไม่แบบนั้น อยากให้มองเป็นเครื่องมือหรือองค์ประกอบในการยกระดับการพัฒนา คือเป็นเครื่องมือระดับนโยบายในการกำกับติดตาม ส่วน รพ.สต.ก็สามารถใช้ในการนำไปออกแบบการดำเนินงานหรือกิจกรรมเพื่อยกระคุณภาพของการบริการปฐมภูมิได้ ไม่ใช่เรื่องของการใช้เกณฑ์ที่ซ้อนกัน

“ผมขอใช้คำว่าเป็นเครื่องมือในการชี้นำการพัฒนาของผู้ที่เกี่ยวข้องก็แล้วกัน ซึ่งตรงนี้จะไปแก้ข้อจำกัดเรื่องความเข้าใจของผู้กำกับนโยบายที่อธิบายในข้างต้นว่า บางท่านอาจยังไม่เข้าใจในเนื้องานด้านสุขภาพ แต่เกณฑ์และมาตรฐานนี้สามารถใช้เป็น Direction หรือเป็นเครื่องมือในการนำองค์กรหรือพัฒนาได้ เพราะเมื่อดำเนินการตามเกณฑ์วิจัยซึ่งเน้นไปที่การประเมินตนเอง จะทำให้พบว่าตรงไหนยังไม่ค่อยเข้าที่เข้าทางและหากปรับไปตามข้อเสนอแนะตามเกณฑ์ที่งานวิจัยให้ไว้ ก็จะทำให้เข้าใจหรือขับเคลื่อนงานได้ดีขึ้น”

อย่างไรก็ตาม ผศ.ดร.ปิ่นนเรศ  ทิ้งท้ายว่า สิ่งสำคัญเพื่อการพัฒนาต่อสำหรับการวิจัยการพัฒนาเกณฑ์มาตรฐานและแนวทางบริหารก็คือ  Autonomy หรือความมีอิสระในการตัดสินใจ ต้องออกแบบสัดส่วนให้เหมาะสม เรื่องใดที่ควรต้องทำให้ผ่านมาตรฐานเป็นเกณฑ์ร่วมกันก็ต้องมี กับอีกส่วนคือเกณฑ์ที่ รพ.สต.กับท้องถิ่นร่วมกันออกแบบเองตามบริบทพื้นที่ของตัวเอง เช่น เรื่องจำนวนคนซึ่งเป็นเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในเกณฑ์มาตรฐานตามกฎหมายด้วย ซึ่งสำหรับ รพ.สต.ขนาดเล็กจำนวนมากพบว่าขาดแคลน ไม่สามารถทำตามเกณฑ์นี้ได้เลย แต่เขาก็มีวิธีการแก้ปัญหาด้วยการทำงานกับเครือข่ายต่างๆ จนงานเกิดผลสัมฤทธิ์ไม่ต่างกัน ดังนั้น รพ.สต.จึงไม่ควรต้องถูกประเมินด้วยมาตรฐานเดียวกันทั้งหมด หากเขาทำงานตอบโจทย์พื้นที่ได้ก็ควรให้อิสระเขาในการออกแบบระบบสุขภาพของเขาเอง

สำหรับโครงการวิจัย ‘พัฒนาต้นแบบการดำเนินงานมาตรฐานระบบสุขภาพปฐมภูมิในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น’ ศึกษาโดย สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ภายใต้ความร่วมมือจากหน่วยบริหารและจัดการทุนด้านการพัฒนาระดับพื้นที่ (บพท.) , กองทุนส่งเสริมวิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม (ววน.) และคณะพยาบาลศาสตร์ สถาบันพระบรมราชชนก โดยนำไปผลวิจัยไปทดลองใช้จริงใน 4 จังหวัด ได้แก่ แพร่ ขอนแก่น จันทบุรี และสงขลา

บทความชุดนี้เป็นส่วนหนึ่งของ
โครงการพัฒนาต้นแบบการดำเนินงานมาตรฐานระบบสุขภาพปฐมภูมิในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนส่งเสริม ววน. และหน่วย  บพท.

บทความที่เกี่ยวข้อง

• การศึกษาชี้ 'มาตรฐานระบบสุขภาพปฐมภูมิ' เหมาะสำหรับการยกระดับคุณภาพบริการ รพ.สต.
• ‘สงขลา’ นำร่องใช้ ‘เกณฑ์มาตรฐานใหม่’ จากงานวิจัย สช.
• รพ.สต.พอใจ 'มาตรฐานใหม่บริการสุขภาพปฐมภูมิ’ หลังทดลองใช้จริงใน 4 จังหวัด
• เสียงสะท้อนจากจันทบุรี หลังถ่ายโอน รพ.สต.ให้ท้องถิ่น บริการดี ชุมชนมีส่วนร่วมมากขึ้น