รวิวรรณ รักถิ่นกำเนิด

หากถามชาวบ้านว่า บริการสุขภาพที่ดีคืออะไร ? คำตอบที่ได้คือ การไม่มีโรค ทำงานได้ ตื่นมาร่างกายสดชื่น 

แต่หากถามต่อว่า แล้วจะทำอย่างไรให้มีสุขภาพที่ดี แน่นอนว่าทุกคนคงตอบเป็นเสียงเดียวกันว่า ให้ออกกำลังกาย ตรวจสุขภาพ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ หมั่นตรวจสุขภาพ เจ็บป่วยรีบไปรักษาโรงพยาบาลใกล้บ้าน

ทว่าในความเป็นจริงแล้ว เรื่องเหล่านี้ล้วนต้องใช้ต้นทุนที่เป็นเงินและเวลาทั้งสิ้น ซึ่งสิ่งที่จะเข้ามาปลดล็อคปัญหาเหล่านี้ได้ คือ การสร้างระบบสุขภาพชุมชน เช่น รพ.สต. หรือโรงพยาบาลสุขภาพตำบล ให้ตอบโจทย์ปัญหาที่แท้จริง คือ ต้องให้ประชาชนที่เป็นเจ้าของปัญหา เข้ามาร่วมออกแบบวิธีให้บริการสุขภาพ ไม่ใช้ให้ชาวบ้านเข้ามาร่วมประเมิน

นพ.บัญชา ค้าของ เล่าย้อนถึงการทำงานในฐานะ ที่ปรึกษานายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดภูเก็ตว่า รพ.สต.ทั้ง 21 แห่งในจังหวัดภูเก็ต ได้รับการถ่ายโอนมาจากส่วนกลางในระยะหนึ่งแล้ว และสามารถกล่าวได้ว่า ณ ปัจจุบัน รพ.สต. หลายแห่งในภูเก็ต แทบจะเรียกได้ว่ามีระบบสุขภาพที่มาจากความต้องการของชุมชนเองจริงๆ

ถอดบทเรียน ‘รับฟัง’ ความต้องการที่แท้จริงของชุมชน 
 

การออกแบบการรักษาบริการของ รพ.สต.ในภูเก็ตนั้น เกิดจากการถอดบทเรียนในหลายปีที่เคยทำงานกับราชการส่วนกลาง นพ.บัญชาเล่าว่า ในอดีตเวลา รพ.สต.จะให้บริการชาวบ้านก็จะไปดูว่าส่วนกลางกำหนดนโยบายอะไรลงมา มีตัวชี้วัดอะไรบ้าง และ รพ.สต.สามารถทำได้มากน้อยแค่ไหน แต่อย่างไรเสียก็ต้องทำให้้เกิดขึ้นจริง ซึ่งนโยบายบางอย่างนั้นไม่ใช่ปัญหาสุขภาพที่ชาวบ้านประสบจริงๆ 

การแก้ปัญหาเด็กขาดไอโอดีน ถูกกำหนดให้เป็นนโยบายระดับชาติ รพ.สต.ทุกที่ต้องทำเรื่องนี้ แต่พอมาดูสัดส่วนของปัญหาในภูเก็ต ไม่มีเด็กที่ขาดไอโอดีน เพราะเป็นเมืองชายทะเล ปัญหาที่ถูกยกขึ้นมาเป็นปัญหาของเด็กในภาคเหนือ แต่ภาคใต้อย่างภูเก็ตปัญหาที่ชาวบ้านต้องการ คือ เรื่องการดูแลเด็กเล็ก ปัญหาทันตกรรม แต่ไม่มีนโยบายลงมา เจ้าหน้าที่ก็ทำไม่ได้ ครั้นพอจะเขียนโครงการก็ต้องไปรอปีงบประมาณและขั้นตอนทางราชการที่ค่อนข้างกินเวลา

นพ.บัญชา ยกตัวอย่างอีกหนึ่งโครงการที่ไม่ได้ยึดโยงกับท้องถิ่นอีก คือ การสร้างศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ ซึ่งเป็นโครงการที่ดีมาก เพราะเป็นการช่วยแบ่งเบาภาระของลูกหลาน แต่พอมาดูสถานการณ์จริงพบว่า ผู้สูงอายุส่วนใหญ่ในชุมชนไม่ได้อยากจะมาอยู่ศูนย์ดูแลทั้งวัน เพราะพวกเขาอยากอยู่กับบ้าน อยู่กับลูกหลาน แต่หากให้มาอยู่เป็นบางวันเฉพาะช่วงที่ลูกหลานติดภาระกิจ พวกเขายอมรับได้ ดังนั้น จึงไม่จำเป็นจะต้องทุ่มสรรพกำลังลงไปเกินความจำเป็น

แน่นอนว่าการที่เราจะรู้ได้ว่า ปัญหาและความต้องการแท้จริงของชุมชนคืออะไร ต้องเริ่มมาจาก “การรับฟัง”

นพ.บัญชาอธิบายต่อว่า กระบวนการรับฟังที่ผ่านมานั้นค่อนข้างจะผิดฝาผิดตัวไปค่อนข้างมาก เพราะเป็นการออกแบบจากส่วนกลางลงมา แล้วเรียกชาวบ้านมาประเมินว่าดีหรือไม่

แน่นอนว่าชาวบ้านส่วนใหญ่ต้องตอบรับในเชิงบวก แต่หากถามว่า ความเป็นจริงแล้วสามารถแก้ปัญหาสุขภาพอย่างที่ชาวบ้านต้องการได้จริงหรือไม่นั่น นพ.บัญชาให้คำตอบว่า “ไม่” ซึ่งแน่นอนว่างานวิจัยเรื่องมาตรฐานการบริการฯ ที่ดำเนินการอยู่นั้นค่อนข้างเป็นรูปแบบที่ยังห่างไกลจากการแก้ปัญหาสุขภาพของประชาชนในท้องถิ่นตามอุดมคติ แล้วเราจะทำอย่างไรได้บ้าง สิ่งแรกที่ต้องทำคือ การใช้หูฟังปัญหา ไม่ใช่กางตำราแล้วบอกว่าสุขภาพดีคืออะไร

นพ.บัญชา ค้าของ ที่ปรึกษานายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดภูเก็ต

การเดินลงชุมชนเข้าไปคุยกับชาวบ้านด้วยภาษาของชุมชนจะทำให้คนทำงานเข้าใจ  “ปัจจัยกำหนดสุขภาพที่ไม่ใช่เชื้อโรค” แต่เป็นมิติทางสังคม เช่น เงื่อนไขการใช้ชีวิต เวลา ปัจจัยทางเศรษฐกิจต่างๆ ที่ส่งผลต่อการดูแลสุขภาพของคนในชุมชน ดังตัวอย่างที่หยิบหยกขึ้นมา ของ รพ.สต.ราไวย์ และ รพ.สต.เกาะมะพร้าว จังหวัดภูเก็ต ที่ใช้บริทบทชุมชนมากำหนดวิธีการให้บริการสุขภาพประชาชนได้อย่างตรงจุด และที่สำคัญคนในชุมชนยังมีส่วนร่วมในการออกแบบวิธีการบริการอย่างเต็มรูปแบบ

รพ.สต.ราไวย์ 'Dental by Heart' คลีนิคทำฟันด้วยหัวใจ
 

ราไวย์ คือ สถานที่ท่องเที่ยวขึ้นชื่อของจังหวัดภูเก็ตที่คราคร่ำไปด้วยนักท่องเที่ยวเช้าจรดค่ำ อาชีพส่วนใหญ่ของคนในพื้นที่หากไม่ทำประมงพื้นบ้าน ก็จะทำงานในภาคบริการตามสถานที่ท่องเที่ยวต่างๆ การจะเข้าไปรับบริการสุขภาพในเวลาราชการนั้น แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยสำหรับคนหาเช้ากินค่ำ การขาดงานหนึ่งวัน อาจหมายถึงรายได้จำนวนหลายร้อยบาทที่หายไป

นอกจากเรื่องเวลาในการเดินทางไปหาหมอที่ไม่สัมพันธ์กับการเปิด-ปิด ในเวลาราชการแล้ว ปัญหาเรื่องสุขภาพช่องปาก ยังเป็นปัญหาอันดับต้นๆ ของคนในชุมชน ตั้งแต่เด็ก ผู้ใหญ่ ไปจนถึงผู้สูงอายุและผู้ป่วยติดเตียง และมากกว่านั้นยังมีปัจจัยเฉพาะพื้นที่ ที่ทำให้สุขภาพช่องปากเป็นปัญหาหลัก เพราะประชากรบางส่วนในพื้นที่ เป็นชาวไทยใหม่ หรือชาวเล ซึ่งมีวัฒนธรรมการเคี้ยวหมากพลู จึงยิ่งเป็นตัวเร่งให้สุขภาพฟันสึกกร่อนก่อนวัยอันควร

จากเงื่อนไขการทำงานและสภาพแวดล้อมนั้น แทบจะเป็นไปได้ยากยิ่งที่จะให้ชาวบ้านไปรักษาฟันในโรงพยาบาลของรัฐที่ใช้เวลานานหลายชั่วโมงต่อวัน หากจะไปคลีนิคเอกชนก็อาจจะต้องใช้เงินหลักพันต่อครั้ง เพื่อแก้ปัญกาดังกล่าว รพ.สต.ราไวย์ จึงจัดคลีนิคทันตกรรมนอกเวลาราชการ ภายใต้ชื่อ dental by heart ให้บริการทำฟันในและนอกเวลาราชการ ตั้งแต่ 16.00 น. - 20.00 น. นอกจากเจ้าหน้าที่จะได้ค่าตอบแทนล่วงเวลาแล้ว ชาวบ้านก็ยังได้รับการบริการที่ตรงกับปัญหาที่แท้จริงของชุมชน ไม่ต้องหยุดงานเพื่อไปรับบริการ

นอกจากนี้ ในเรื่องของมิติทางวัฒนธรรม ชุมชนชาวไทยใหม่ที่มีวัฒนธรรมการเคี้ยวหมาก แน่นอนว่า หากจะให้เลิกไปเลยนั้นคงเป็นเรื่องยาก รพ.สต. จึงใช้วิธีการหาสิ่งทดแทนให้เคี้ยว เช่น หมากฝรั่งไร้น้ำตาล มาเคี้ยวแทนหมากพลูเพื่อลดการเกาะของหินปูนและกลิ่นปาก ส่วนการดูแลช่องปากผู้สูงอายุติดเตียงนั้นใช้วิธีประสาน กับ อสม. ในชุมชนที่ผ่านการอบรม ไปเคาะประตูบ้านและช่วยเหลือเรื่องการดูแลสุขภาพฟันเบื้องต้น เมื่อเดินทางมาไม่ไหวก็ไปหาผู้รับบริการแทน

รพ.สต. เกาะมะพร้าว ระบบส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินโดยชุมชน
 

เกาะมะพร้าว เป็นชุมชนที่ดำเนินชีวิตอยู่กลางท้องทะเลมานานหลายทศวรรษ ปัจจุบันสถานพยาบาลแห่งเดียวในชุมชน คือ รพ.สต. เกาะมะพร้าว ซึ่งให้บริการรักษาพยาบาลและดูแลเบื้องต้นในโรคที่ไม่ซับซ้อน หรือผู้ป่วยที่ไม่ต้องใช้เครื่องมือแพทย์ขนาดใหญ่ โดยปกติแล้วหากเป็นเคสที่ต้องการแพทย์เฉพาะทาง รพ.สต.จะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลแม่ข่าย หรือโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด เช่น โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต

อย่างไรก็ตาม ในความเป็นจริงแล้ว การส่งต่อผู้ป่วยไม่ได้ราบเรียบนัก โดยเฉพาะในเวลากลางคืน คำถามมากมายเกิดขึ้นกับคนทำงาน เมื่อต้องสร้างระบบส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินหลังพระอาทิตย์ตกดิน ใครจะอยู่เวร ใครจะไปกับคนไข้ ใครจะอำนวยความสะดวกระหว่างทาง แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยในโรงพยาบาลชุมชนที่มีเจ้าหน้าที่ไม่ถึงห้าคน

แต่เมื่อปัญหาดังกล่าวถูกนำมาอธิบายให้ชุมชนรับรู้ สิ่งที่เกิดขึ้นแทบจะในทันทีคือ ชุมชนและหน่วยงานท้องถิ่น ขันอาสานำชาวบ้านเข้ามาช่วยอำนวยความสะดวก ตั้งแต่เรื่องการจัดเวรยามในเวลากลางคืน การเตรียมรถ เรือ และผู้ช่วยเหลือขึ้นฝั่ง เพื่อให้แพทย์และเจ้าหน้าที่วิชาชีพทำงานที่นอกเหนือจากการดูแลคนเจ็บน้อยที่สุด

สองตัวอย่างข้างต้นจาก รพ.สต.ในภูเก็ต เป็นภาพสะท้อนของการนำปัญหาและความต้องการของชุมชนมาคุยกัน โดยให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการทำงานจริง ตัวอย่างแรก เรื่องคลีนิคทันตกรรม คือ การเข้าใจบริบทปัญหาของชุมชน และนำมาออกแบบบริการให้ตอบโจทย์ปัจจัยส่งเสริมสุขภาพ ในขณะที่ระบบส่งต่อผู้ป่วยของเกาะมะพะร้าว คือ การนำชุมชนเข้ามาร่วมแก้ปัญหา ให้ชุมชนเป็นฝ่ายสนับสนุนหลัก เพราะชาวบ้านในพื้นที่จะรู้จักชุมชนของพวกเขาเองดีที่สุด ไม่ใช่รัฐส่วนกลาง

มากไปกว่านั้น รพ.สต.ทั้งสองแห่ง อยู่ในความดูแลของท้องถิ่น ความเป็นอิสระของการบริหารจัดการจึงสามารถทำได้เอง โดยไม่ต้องรอความยินยอมจากส่วนกลาง ระเบียบหรือแนวทางปฏิบัติ ก็สามารถแก้ไขได้ให้สอดคล้องกับปัญหาที่เปลี่ยนแปลงไปตามสภาวะ

แต่เมื่อปัญหาดังกล่าวถูกนำมาอธิบายให้ชุมชนรับรู้ สิ่งที่เกิดขึ้นแทบจะในทันทีคือ ชุมชนและหน่วยงานท้องถิ่น ขันอาสานำชาวบ้านเข้ามาช่วยอำนวยความสะดวก ตั้งแต่เรื่องการจัดเวรยามในเวลากลางคืน การเตรียมรถ เรือ และผู้ช่วยเหลือขึ้นฝั่ง เพื่อให้แพทย์และเจ้าหน้าที่วิชาชีพทำงานที่นอกเหนือจากการดูแลคนเจ็บน้อยที่สุด

นพ.บัญชาให้ความเห็นต่อว่า กรณีของภูเก็ตอาจจะเรียกได้ว่ามีความพร้อมกว่าพื้นที่อื่น เพราะเป็นเมืองเศรษฐกิจ มีงบประมาณและความอิสระสูงกว่าทีอื่น แต่จะให้ทุกที่ทำเหมือนกันหมดคงไม่สามารถทำได้แน่นอน ยกตัวอย่างแบบสุดโต่ง เช่น รพ.สต. อมก๋อย หรือ รพ.สต.ขนาดเล็กมากๆ ในพื้นที่ที่มีความเป็นชนบทสูง แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยที่จะมีบุคลากรวิชาชีพเพียงพอ แต่จุดแข็งของพื้นที่ชนบท คือ ชุมชนเข้มแข็ง แต่ละบ้านมีความใกล้ชิดกันสูงกว่าในเมือง ผู้ใหญ่บ้านรู้จักลูกบ้านแทบจะทุกหลังคาเรือน ซึ่งสามารถดึงข้อได้เปรียบตรงนี้มาเป็นระบบสนับสนุนได้ เช่น การอบรม อสม. นำเครื่องมือทางการแพทย์พื้นฐานให้พวกเขาเข้ามาช่วยเหลือ ตรวจเยี่ยมดูแลสุขภาพของคนในชุมชนเชิงรุก

นพ.บัญชาย้ำทิ้งท้ายว่า จากที่กล่าวมาทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็น รพ.สต.ขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ตามสิ่งที่ต้องยึดถือร่วมกันคือ การฟังเสียงประชาชนก่อนออกแบบบริการ ใช้กระบวนการสมัชชาชุมชนลงไปช่วยทำกระบวนการถอดปัญหาและความต้องการที่แท้จริงของปัญหา เพราะบริการสุขภาพที่ดีที่สุด คือบริการสุขภาพที่มาจากความต้องการของชุมชน

“ชาวบ้าน เขาจะรู้ดีที่สุดว่าสุขภาพที่ดีของเขามันต้องมาจากอะไร ไม่มีใครไม่อยากสุขภาพไม่ดี ถ้าป่วยขึ้นมา มันทำงานไม่ได้อยู่แล้ว รพ.สต. คือ หน่วยงานที่ใกล้ชิดชาวบ้านที่สุด ควรรู้ดีที่สุดว่าอะไรคือเงื่อนไขที่ทำให้ชาวบ้านสุขภาพไม่ดี ถ้าเราฟังเขา พยายามเข้าใจว่าเข้าต้องการอะไร แล้วออกแบบมันขึ้นมาใหม่ มันจะตอบโจทย์แท้จริงของงานสาธารณสุข ที่ไปไกลกว่าเรื่องเชื้อโรค แต่คือสุขภาพองค์รวมและการป้องกันโรค” นพ.บัญชากล่าว

หมายเหตุ: 
ข้อเขียนชิ้นนี้ เป็นส่วนหนึ่งของ งานวิจัยการพัฒนามาตรฐานบริการของหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิแบบมีส่วนร่วมสําหรับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจําตําบล ในสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากหน่วยบริหารและจัดการทุนด้านการพัฒนาระดับพื้นที่ (บพท.)
 

ซีรีย์ชุด รายงานพิเศษงานวิจัยการพัฒนามาตรฐานบริการของหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิแบบมีส่วนร่วมสําหรับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจําตําบล

• ก้าวต่อไปของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ในมือของท้องถิ่น
• ‘ระบบสุขภาพชุมชน’ สร้างสุขภาพดีจากฐานรากต้องให้ชุมชนร่วมออกแบบระบบให้บริการ
• เปิดงานวิจัย ‘มาตรฐานใหม่’ ของระบบสุขภาพหลังถ่ายโอน รพ.ส่งเสริมสุขภาพตำบลสู่ท้องถิ่น