Libertus Machinus

ระบบ "ประกันสุขภาพถ้วนหน้า" เป็นองค์ประกอบสำคัญของรัฐสวัสดิการทั่วโลก ซึ่งน่าจะเป็นสิ่งที่ชาวไทยควรจะ "ภูมิใจ" ที่เราก็มีเช่นกันในระบบ "บัตรทอง" หรือ "30 บาทรักษาทุกโรค" และนานาชาติก็ทึ่งมากว่าชาติที่ระดับรายได้อย่างไทยสามารถมีระบบนี้มาบริการให้ประชาชนได้

อย่างไรก็ดี ช่วงมีนาคมถึงเมษายน 2024 ถ้าใครได้ใช้บริการระบบนี้ใน กทม. จะพบว่าเหมือนระบบเริ่ม  "ขาดงบประมาณ" หลายคลินิกบัตรทองมีการขึ้นบ้ายด้านหน้าว่า "บัตรทอง กทม. เงินหายไปไหนหมด?” ซึ่งถ้าได้ใช้บริการเราก็จะพอรู้เลยว่า จริงๆ แล้วงบประมาณหลายส่วนโดนตัดไปเยอะมาก การตรวจหลาย อย่างจากเดิมที่อนุมัติผ่านง่ายๆ ก็จะไม่ง่ายอีกแล้ว คิวที่เคยสั้นก็เริ่มยาวเฟื้อย เพราะหลายคลินิกปิดตัวไป ทำให้ผู้มาใช้บริการต้องมากองอยู๋ในคลินิกที่เหลือ

นี่เป็นตัวอย่างพอหอมปากหอมคอว่า ถ้าระบบนี้ "เงินขาด" จะเกิดอะไรขึ้น

อังกฤษ ชาติแรกๆ ที่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า

แต่ถ้าอยากเห็น "ภาพใหญ่" เราอยากจะเล่าเรื่องการ "ล่มสลาย" ของ NHS หรือ National Health Service ของอังกฤษให้ฟังกัน

แม้ว่าอังกฤษจะไม่ใช่ชาติที่โด่งดังเรื่อง “รัฐสวัสดิการ” แต่ความเป็นจริงแล้ว อังกฤษเป็นหนึ่งในชาติแรกๆ ที่ทำให้ “ประกันสุขภาพถ้วนหน้า” กลายมาเป็นสิทธิพื้นฐานที่ประชาชนผู้เสียภาษีจะคาดหวังจากรัฐ  โดยอังกฤษตั้ง NHS ขึ้นมาให้บริการในช่วงหลังสงครามโลกครั้งที่ 2 ในปี 1948 หมายความว่าอังกฤษมีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ามานานกว่าชาติรัฐสวัสดิการดังๆ อย่าง สวีเดน หรือฟินแลนด์ซะอีก โดยสวีเดนมีระบบนี้ในปี 1955 และฟินแลนด์มีในปี 1972

NHS เป็นสถาบันที่ "เป็นที่รัก" ของชาวอังกฤษมาก เพราะในอดีตระบบมันดีมาก ช่วยชีวิตคนมาเยอะ แบบไม่ต้องเสียเงินตามสโลแกน "ฟรี ณ จุดบริการ" (Free at the Point of Delivery)

ระบบประกันสุขภาพของอังกฤษกำลัง ‘ร่อแร่’

ตัดมา ณ ปัจจุบัน ระบบของ NHS กำลังพังทลายลง บริการที่เคยรวดเร็วก็ช้าลง การไปนั่งรอที่ห้องฉุกเฉิน 4 ชั่วโมงเป็นเรื่องปกติของชีวิต จากที่มันไม่เป็นมีมาก่อนเมื่อ 20 ปีก่อนหน้านี้  การรอคิวส่องกล้องลำไส้ใหญ่คัดกรองมะเร็งจาก 2 สัปดาห์ ก็กลายมาเป็น 2 เดือน ยังไม่ต้องพูดถึงการโทรเรียกรถพยาบาลที่ต้องรอถึง 10 นาทีถึงจะมีคนรับสาย

ระบบมันไม่ได้ "พัง" แบบตรงตามตัวอักษรหรอกครับ แต่ระบบมัน "ช้าจนคนไม่อยากจะรับบริการ" และถ้าไม่คุ้น นี่เป็นสิ่งที่ดูจะเกิดกับบริการสุขภาพแบบ "ประกันสุขภาพถ้วนหน้า" ในไทยในหลายพื้นที่

ถามว่าภาวะบริการล่าช้าของ NHS เกิดเพราะอะไร คำตอบสั้นๆ คือโดนตัดงบ แต่คำตอบยาวๆ คือหายนะมันค่อยๆ ดำเนินมาเป็นขั้นๆ มาเป็นเวลากว่า 40 ปีแล้ว

ถ้าจะเล่ายาวๆ มันก็เริ่มจากการมีนโยบาย "ปฏิรูปรัฐวิสาหกิจ" ของนายกรัฐมนตรีมาร์กาเร็ต แธตเชอร์ ในทศวรรษ 1980 ที่ตอนนั้นเค้าเชื่อว่า "รัฐ คือ ภาระของประชาชน" และการลดบริการของรัฐแล้วให้เอกชนทำแทน ประชาชนจะได้ประโยชน์สูงสุด หรือพูดง่ายๆ ก็คือ แนวคิดที่เชื่อว่า “ตลาดเสรีแบบสุดขั้ว” คือ สิ่งที่จะแก้ปัญหาสังคมแบบสากกะเบือยันเรือรบได้ดีที่สุด ซึ่งประเด็นคือ คนอังกฤษรัก NHS มากระดับที่คนคลั่ง "ตลาดเสรี" อย่างแธตเชอร์ก็ยังไม่กล้าจับ NHS ขาย เช่นเดียวกับรัฐวิสาหกิจจำนวนมากที่โดนจับขายทิ้งในช่วงนั้น แต่สิ่งที่แธตเชอร์เริ่มทำก็คือเริ่มทำการตัดงบ NHS อย่างต่อเนื่อง

ผลรวม คือ หลังจากโดนตัดงบมาเป็นสิบปี ทศวรรษ 1990 NHS เริ่มอยู่ในสภาพร่อแร่ บริการแย่ลง คนด่ากระจาย แต่ก็โชคดีที่คนอังกฤษเลือก "รัฐบาลพรรคแรงงาน" ของโทนี่ แบลร์ มาในปี 1997 และรัฐบาลนี้ก็พลิกท่าทีด้านงบประมาณ อัดเงินเข้า NHS อีกรอบ ทำให้ NHS กลับมาให้บริการได้ดีดังเดิม และทำให้คนอังกฤษเข้าใจแบบไม่ต้องเถียงกันว่าปัญหาบริการของ NHS นี่มันปัญหาเรื่องเงินทั้งนั้น

แม้ว่าหลังจากนั้นอังกฤษจะไม่มีรัฐบาลจากพรรคแรงงานอีก แต่รัฐบาลพรรคอนุรักษ์นิยมก็ไม่ได้กล้าตัดงบ NHS เท่าไร จนมาเกิดวิกฤติเศรษฐกิจโลกในปี 2008  ทำให้รัฐบาลทั่วโลกต้องพร้อมใจกันรัดเข็มขัดทางการเงินอีกรอบ ตอนนี้เองที่ NHS โดนตัดงบอีก และการตัดงบก็เป็นไปอย่างต่อเนื่องมาจนถึงทุกวันนี้

ระบบสาธารณสุข ‘กระอัก’ เมื่อเจอโควิด

แน่นอนว่า การที่ค่อยๆ โดนตัดงบ คนก็ค่อยๆ ปรับตัว แต่พอ COVID-19 ระบาดในปี 2020 เรียกได้ว่า ระบบสาธารณสุขอังกฤษถึงกับ "กระอัก" เลยทีเดียว NHS ก็เช่นเดียวกับระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั่วโลก ที่ไม่ได้พร้อมจะรับมือกับ COVID-19 เรียกได้ว่าช่วงนี้ต้องใช้บริการบุคคลากรการแพทย์อย่างหนักแบบเกินลิมิต ซึ่งบริการก็ย่อมออกมาไม่ดี และคนก็ยิ่งด่า

แต่สิ่งที่หนักกว่านั้นก็คือ หลังจากการระบาดของ COVID-19 จบลง พร้อมๆ กับภาวะเงินเฟ้อหนักทั่วโลก บุคลากรทางการแพทย์ในอังกฤษก็เริ่มรู้สึกว่า ถูกใช้งานหนักและถูกกดค่าแรงเกินไป ก็เลยเริ่มประท้วงหนักเพื่อให้รัฐบาลเพิ่มค่าแรง ซึ่งสิ่งที่รัฐบาลทำเพื่อ "แก้ไข" สถานการณ์ไม่ใช่การเพิ่มค่าแรง แต่เป็น "คำสัญญา" ว่าจะมีการจ้างบุคคลากรทางการแพทย์เข้าระบบ NHS เพิ่มขึ้นเพื่อแบ่งเบาภาระงาน

ภาวะแบบนี้ทำให้เกิดสองอย่าง อย่างแรก คือ พวกหมอจบใหม่ไม่อยากทำงานในอังกฤษกับ NHS และมีแผนไปอยู่ที่ออสเตรเลียและแคนาดากัน ซึ่งก็ต้องไม่ลืมว่าการที่อังกฤษทำ "Brexit” และออกจากสหภาพยุโรป มันก็ยิ่งทำให้พวกหมอในชาติจนๆ ในยุโรปมาทำงานในอังกฤษยากขึ้นไปอีก และจริงๆ ก็มีตัวเลขชัดเจนถึงแนวโน้มแบบนี้

ดังนั้น อังกฤษกำลังขาดแคลนหมอ ซึ่งก็เข้าใจได้ เพราะหมออังกฤษในระบบ NHS ก็ต้องทำงานหนักจัดๆ ค่าแรงก็ไม่ได้ขึ้น คนก็ยิ่งไม่อยากทำงาน

แต่สิ่งที่โหดกว่านั้นก็คือ อังกฤษพยายามใช้บุคคลากรทดแทนหมอที่เรียกว่า "ผู้ช่วยหมอ" (Physician Associate)

เมื่อขาดหมอ ก็ใช้ ‘ผู้ช่วยหมอ’ มาทำแทน

ผู้ช่วยหมอ เป็นตำแหน่งที่มีในระบบสาธารณสุขทั่วไปในโลก ซึ่งก็คือ บุคคลากรที่ถูกจับไปเทรนเบสิคทางการแพทย์เพิ่มเพื่อ "ช่วงแบ่งเบาภาระของหมอ" ในการบันทึกประวัติคนไข้ รวมถึงตรวจอะไรระดับพื้นฐาน โดยทุกที่เค้าจะเน้นว่า "ผู้ช่วยหมอ" ไม่ได้ถูกใช้ "แทนหมอ"  ซึ่งในอังกฤษ  "ผู้ช่วยหมอ" ก็ไม่ได้ถูกใช้แทนหมอเช่นกัน แต่โดยพฤตินัยก็เป็นอีกเรื่องหนึ่ง

เพราะในทางปฏิบัติในอังกฤษ ผู้ช่วยหมอก็ถูกใช้แทนหมอโดยทั่วไป ซึ่งคนอังกฤษที่ใช้บริการ NHS เกินครึ่งไม่รู้ด้วยซ้ำว่า ที่ตัวเองไปพบนั้น "ไม่ใช่หมอ" แถมยังเข้าใจผิดกันว่าจริงๆ แล้ว "ผู้ช่วยหมอ" คือ คนที่อยู่ระดับสูงกว่า "แพทย์ฝึกหัด" (Junior Doctor) ซะด้วย ทั้งที่จริงๆ ผู้ช่วยหมอ คือ คนที่เรียนด้านชีววิทยาหรือพยาบาลมา แล้วผ่านการเรียนด้านแพทย์เพิ่มอีก 2 ปี ส่วนแพทย์ฝึกหัด คือ คนที่เรียนแพทย์มา 4 ปีเต็มๆ

วินิจฉัยโรคผิด เมื่อผู้ช่วยหมอ ไม่ใช่หมอจริงๆ

โดยทั่วไปมันก็ไม่ได้มีอะไร เพราะเคสปรกติการใช้ผู้ช่วยหมอคัดกรองคนไข้ เป็นช่วยลดภาระหมอในระบบได้จริงๆ แต่การที่อังกฤษสร้างระบบแบบนี้เพื่อทดแทนหมอที่ขาดไปในระบบก็ไม่ใช่ไม่มีปัญหา เพราะการ "วินิจฉัยผิด" ของผู้ช่วยหมอ บางทีก็ทำให้คนตาย

กรณีดังในปี 2023 เมื่อสาวอังกฤษวัย 30 ปีนามว่า เอมิลี่ เชสเตอร์ตัน ถูก "ผู้ช่วยหมอ" วินิจฉัยอาการปวดขาผิดไปว่า เป็นแค่อาการ "ขาเคล็ด" จนเธอตายในเวลาต่อมา และผลการชันสูตรพบว่าอาการป่วยของเธอ คือ "ลิ่มเลือดอุดตัน" และทำให้เกิดการสืบสวนระบบสุขภาพอังกฤษใหญ่โต ทำให้คนอังกฤษรู้สึกว่า "ถ้าเธอได้เจอหมอจริงๆ เธอคงไม่ตาย" และทำให้คนอังกฤษเริ่มรู้ตัวว่าจริงๆ "หมอ" ที่เจอ จริงๆ อาจเป็นแค่ "ผู้ช่วยหมอ"

แน่นอนข่าวแบบนี้ดูจะทำลายศรัทธาของคนอังกฤษต่อ NHS มากๆ ว่า เอาใครก็ไม่รู้ที่ไม่ใช่หมอมา "รักษา" ประชาชน แต่ว่ากันตรงๆ ถึงได้เจอหมอจริงๆ การ "ตรวจ" อะไรต่างๆ ก็ไม่ใช่ง่าย เช่น คิวส่องกล้องคัดกรองมะเร็งที่ต้องรอยาวๆ 2 เดือนแทนที่จะเป็น 2 อาทิตย์ ขนาดที่หมอยังบ่นว่าถ้าคนไข้เป็นมะเร็งจริงๆ การรอขนาดนี้อาจนานพอที่มันจะลุกลามไปในขั้นที่รักษายากแล้วก็ได้ หรือพูดง่ายๆ ถ้าระบบมันเป็นแบบนี้ บางทีถึงได้เจอหมอก็อาจไม่รอด

‘ค่ารักษาพยาบาล’ ที่ไปไวกว่า ‘เงินเฟ้อ’ เพิ่มหายนะให้ NHS มากกว่า ‘การเมือง’

ทั้งหมดเป็นภาพบางส่วนของ "การล่มสลาย" ของระบบประกันสุขภาพของอังกฤษ ประเด็น คือ เรื่องทั้งหมดเป็นแค่ "การเมือง" เหรอ?

ในมุมมองของหมออังกฤษบางคน มองว่า นี่คือการกระทำตามสูตรของพวกรัฐบาลอนุรักษ์นิยม คือ ตัดงบไปเรื่อยๆ ให้หน่วยงานดำเนินการได้ห่วยลงเรื่อยๆ จนคนด่ากันทั่ว เมื่อถึงตอนนั้นก็จะมีคนหัวใสเสนอว่า ถ้าบริการรัฐมันห่วย ก็ให้เอกชนทำดีกว่า และรัฐก็ทำการ "ขาย" หน่วยงานนั้นทิ้งไปพร้อมๆ ในสไตล์เสรีนิยมใหม่

ในแง่หนึ่งอาจถูก เพราะ NHS เป็นหน่วยงานที่คนอังกฤษรักมาก การจะขาย NHS นั้นขนาดมาร์กาเร็ต แธตเชอร์ยังไม่กล้า นอกจากนี้ สำหรับคนอังกฤษ เค้าจะมองระบบประกันสุขภาพของตัวเองเทียบกับอเมริกาเสมอ ซึ่ง "ค่าหมอ" ฝั่งอเมริกา บางครั้งมากระดับที่ทำเอาคนไข้ "ล้มละลาย" ได้หลังออกจากโรงพยาบาล ก็เป็นสิ่งย้ำเตือนคนอังกฤษว่า ถ้ายุบ NHS ไปแล้วจะเกิดอะไรขึ้น ดังนั้น มันต้อง "สร้างสถานการณ์" ให้สุกงอมจริงๆ ก่อน คือ ต้องตัดงบจน NHS ให้บริการแย่จนคนอังกฤษเกลียดทั้งหมด ถึงจะเริ่มคุยกันว่าจะขายหน่วยงานบริการด้านสุขภาพถ้วนหน้าที่อายุเกิน 75 ปีนี้ทิ้งดีหรือไม่

แต่อีกด้าน ที่อาจเป็น "ข่าวร้าย" ยิ่งกว่าก็คือ จริงๆ เรื่องหายนะของ NHS ทั้งหมดอาจไม่ได้เกิด "โดยเจตนา" ด้วยซ้ำ

ถ้าเราไปเช็คภาวะเงินเฟ้อ จะเห็นว่าบริการทางการแพทย์ขึ้นราคาเร็วกว่าค่าเฉลี่ยเงินเฟ้อปกติมาก เพราะไม่ว่าจะวิทยาการและยาใหม่ๆ มันมี "ราคา" ทั้งนั้น ซึ่งการจะทำให้ทุกอย่างมัน "อัปเดต" ก็ต้องใช้เงิน

ดังนั้น ในแง่นี้ งบประมาณด้านสาธารณสุขแค่ขึ้นไปพร้อมๆ กับอัตราเงินเฟ้อรวมๆ จึงไม่พอ มันต้องขึ้นเร็วกว่าอัตราเงินเฟ้อโดยเฉลี่ย เพราะ "ราคาสินค้าและบริการทางการแพทย์" ขึ้นเร็วกว่าอัตราเงินเฟ้อโดยเฉลี่ย

บางทีจึงอาจไม่ใช่การ "ตัดงบ" ซะทีเดียว เพราะแค่การคงงบประมาณด้านสาธารณสุขไว้ดังเดิม หรือแค่ขึ้นงบไปแค่ตามอัตราเงินเฟ้อทุกปี ในระยะยาวมันก็จะทำให้บริการแย่ลงอยู่แล้ว เพราะทุกอย่างแพงขึ้นรวดเร็วมากๆ และวิธีที่บริการจะไม่แย่ลง "อย่างน้อยที่สุด" งบส่วนนี้ต้องมีการเพิ่มทุกปีในอัตราที่เหมาะสม ซึ่งต้องสูงกว่าเงินเฟ้อโดยเฉลี่ย

และนี่แหละครับความท้าทาย ไม่ใช่แค่สำหรับ NHS แต่คือสำหรับบริการด้านสาธารณสุขแบบ "ประกันสุขภาพถ้วนหน้า" ทั่วโลกเลย รัฐบาลที่จะรักษาระบบนี้เอาไว้ได้ อย่างน้อยที่สุด ต้องหาเงินมาเติมเข้าระบบในอัตราที่เพิ่มขึ้นๆ ซึ่งจะต้องเพิ่มขึ้นในอัตราไหน ส่วนหนึ่งก็ต้องดูบริมาณ "คนแก่" ในประเทศด้วย เพราะถ้าคนแก่เยอะขึ้นเรื่อยๆ จำนวนคนป่วยก็จะเยอะขึ้นเรื่อยๆ และการเพิ่มในอัตราที่เยอะแล้ว มันก็อาจยังไม่พอกับการบริการคนแก่ที่มีมากขึ้นเรื่อยๆ ในสังคมสูงวัย

จริงๆ ที่ว่ามานี้ คือ ปัญหาใหญ่ สิ่งที่น่าสนใจ คือ ไม่มีพวกนักการเมืองเอามาเป็นนโยบายหาเสียง  ก็อาจเป็นเพราะการพยายามเพิ่มงบสาธารณสุขให้คนป่วยในประเทศมีชีวิตที่ดีขึ้น คงเป็นนโยบายที่ไม่ "เซ็กซี่" เท่าไรนักในการหาเสียง โดยเฉพาะถ้าจะหาเสียงกับพวกกลุ่มวัยรุ่นหรือคนรุ่นใหม่ที่ร่างกายยังแข็งแรง ไม่ได้มีความใส่ใจด้านสุขภาพเท่าไร

แต่ก็อย่างที่บอกครับ ถ้างบพวกนี้เพิ่มไม่ทันต้นทุนวัตถุดิบทางการแพทย์ และปริมาณผู้เข้ารับบริการทางการแพทย์ สุดท้ายไม่ว่าจะระบบที่ดีแค่ไหน มันก็จะเป็นแบบ NHS ที่เล่ามาน่ะแหละ

ที่มา
Why is Britain’s health service, a much-loved national treasure, falling apart?
A National Treasure, Tarnished: Can Britain Fix Its Health Service?
The current state of the NHS is the result of a managed decline
Sick man of Europe: why the crisis-ridden NHS is falling apart
Call for physician associate clarity after misdiagnosis death
Physician associates support doctors in the diagnosis and management of patients.
‘I’m not a doctor’: the role physician associates play within NHS 
Ensuring safe and effective integration of physician associates into departmental multidisciplinary teams through good practice
Public confused over physician associates working in NHS, research finds
 

อ่านบทความอื่นๆ ของผู้เขียน